Çocuklarda Enürezis Nokturna (Gece Alt Islatma )
Enürezis, halk arasında alt ıslatma olarak bilinen bir durumdur ve ülkemizde yaygın bir sorundur. Gece altını ıslatma, enürezis nokturna olarak adlandırılırken, hem gündüz hem de gece altını ıslatma durumu enürezis diurna olarak tanımlanır. Doğuştan ya da sonradan oluşan herhangi bir merkezi sinir sistemi rahatsızlığı bulunmayan 5 yaş ve üzerindeki çocuklarda meydana gelen gece idrar kaçırma durumu, enürezis nokturna olarak adlandırılır. Bu durum, basit ve komplike olmak üzere iki ana kategoriye ayrılır. Basit tipte yalnızca gece yatak ıslatma sorunu varken, komplike tipte gündüzleri ani idrar ihtiyacı, sık idrara çıkma, gündüz idrar kaçırma ve kronik kabızlık gibi ek belirtiler de görülebilir. Primer enürezis, doğumdan itibaren idrar kontrolünün hiç sağlanamaması durumunu ifade ederken, sekonder enürezis, en az 6 ay boyunca kuru kalındıktan sonra idrar kaçırmanın başlamasıdır. Enürezis tanımı genellikle 5 yaş ve üzerindeki çocuklar için geçerli olup, görülme sıklığı yaşla birlikte azalma göstermektedir. Bu durum, sosyoekonomik durumu düşük ve eğitim seviyesinin yeterli olmadığı, büyük ailelerde daha yaygın olarak görülmektedir. Özellikle erkek çocukları arasında 10-11 yaşına kadar sıkça rastlanma ihtimali vardır. Adana’da hizmet veren çocuk doktoru Uzm. Dr. Songül Uzgelir çocuklarda Enürezis Nokturna rahatsızlığının sebebi ve tedavisini anlattı.
Enürezis Nedenleri
Basit alt ıslatma durumunun arkasında bir veya daha fazla faktör bulunabilir. Genetik yatkınlık, uyanma bozuklukları, hormonal dengesizlikler ve mesane ile ilgili sorunlar bu duruma yol açabilir. Vakaların büyük çoğunluğunda (%97-98) organik bir neden saptanmazken, %2-3 oranında bazı fizyolojik sebepler tespit edilebilir. Bu nedenler arasında bozuk idrar yapma işlevi, idrar yolu enfeksiyonları, üretra tıkanıklıkları, ektopik üreter, uyku apnesi, şeker hastalığı, şekersiz şeker hastalığı ve hipertiroidizm yer almaktadır. Her iki ebeveyni enüretik olan çocuklarda alt ıslatma riski %77 iken, bir ebeveyni enüretik olan çocuklarda bu oran %46'dır. Ayrıca, tek yumurta ikizlerinde bu durum daha sık görülmektedir. Alt ıslatmanın başlıca nedenlerine bakalım:
Uyanma Zorlukları: Genellikle derin bir uyku halinde olan çocukların çoğu, altını ıslatma problemi yaşamaktadır. Aileler, çocuklarını uyandırmanın zor olduğundan yakınırken, bazı çocuklarda bu durum söz konusu olmayabilir. Araştırmalar, idrar kaçırmanın bazı çocuklarda uyku ile bağlantısının olmadığını göstermektedir. Basit alt ıslatma sorununda, çocuklar mesanenin dolduğunu fark edemediğinden ve tuvalete gitmek için uyandırılamadıklarından idrar kaçırma gerçekleşir. Bu çocuklar genellikle idrar yaptıktan sonra uyanmaktadır. Mesane doluluğunu hissetme yetisinde bir gelişimsel gecikme olabilir, ancak bu durum zamanla düzelir. Altını ıslatan çocuklar arasında, genellikle mesanenin kapasitesinin düşük olduğu ve aşırı kasılmaların yaşandığı görülmektedir.
Gece Artan İdrar Üretimi: Akşam saatlerinde aşırı sıvı alımı bu durumu tetikleyebilir. Ayrıca, idrar üretimini düzenleyen ADH hormonunun yetersiz salgılanması da etkili olabilir. Enüretik çocuklarda, gece üretilen idrar miktarı ile mesane kapasitesi arasındaki denge bozulur ve bu durum uyanamama ile birleşince alt ıslatma sorununa yol açar.
İdrar Yolu Enfeksiyonları: Bu tür enfeksiyonlar, gündüzleri sıkışma hissi, sık idrara çıkma, idrarda yanma ve kabızlık gibi belirtilerle birlikte görülebilir.
Üretra Tıkanıklığı: Üretra, idrar yollarının önemli bir parçasıdır ve burada meydana gelen tıkanıklık, mesanede aşırı doluluğa neden olarak alt ıslatmaya yol açabilir.
Şeker Hastalığı: Bu hastalık, aşırı idrar üretimi ile karakterizedir ve bazen alt ıslatma yaşayan çocuklar arasında şeker hastalığı da tespit edilebilir.
Şekersiz Şeker Hastalığı: Diabetes insipidus olarak bilinen bu durumda, ADH hormonunun yetersizliği aşırı işemeye neden olur.
- Hipertiroidizm
- Uyku apnesi sendromu
- Psikolojik faktörler
- Genetik etkenler
- Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
Bu nedenlerin her biri, alt ıslatma sorununun gelişiminde etkili olabilir ve tedavi sürecinde dikkate alınmalıdır.
Enürezisde Tanı Nasıl Konur?
İlk aşamada, enürezisin primer mi yoksa sekonder mi olduğunu belirlemek önemlidir; yani çocuk doğuştan mı idrar kaçırıyor yoksa bu durum sonradan mı gelişti? Enürezis tanısı koyabilmek için, belirtilerin en az üç ay boyunca, haftada en az iki kez ortaya çıkması ve klinik açıdan belirgin sıkıntılara yol açması gerekmektedir. Bu durum, bireyin sosyal yaşantısını ve diğer işlevsellik alanlarını olumsuz etkilemelidir. Basit ve komplike idrar kaçırmanın ayırt edilmesinde çeşitli yöntemler kullanılır. Bu süreçte aileye şu sorular yöneltilir:
- Gündüz veya uyanıkken idrar kaçırma durumu var mı?
- İdrar tutmada zorluk çekiyor mu?
- Normalden fazla, günde ortalama sekiz kez işeme ihtiyacı var mı?
- İşeme sırasında zorlanma veya ıkınma oluyor mu?
- İdrarını aşırı süreyle tutma veya sıkıştırma durumu söz konusu mu?
- Daha önce idrar yolu enfeksiyonu geçirmiş mi?
- Kabızlık veya dışkı kaçırma durumu var mı?
Bu belirtiler mevcutsa, komplike idrar kaçırmadan bahsedilebilir ve bu çocuklar ikinci aşama değerlendirmeye alınır. Birinci aşamada, merkezi sinir sistemi sorunları, diyabet ve dikkat eksikliği hiperaktivite sendromu üzerinde durulur. Tanıda ilk adım, ayrıntılı bir öykü almaktır. Hastanın idrar yapma, tuvalet alışkanlıkları, sıvı tüketimi, psikolojik durumu ve ailedeki idrar kaçırma geçmişi dikkatlice araştırılmalıdır. İdrar yapma sıklığı, altını ıslatma sayısı ve bağırsak alışkanlıkları da dikkate alınması gereken unsurlardır. Çocuklara en az iki günlük bir işeme ve alt ıslatma kaydı tutmaları için bir günlüğü verilmesi önerilir; bu kayıtların bir hafta boyunca tutulması idealdir. Çocuğun sosyal ilişkileri ve okul başarısı da psikolojik durumunu değerlendirmek için önemlidir. Muayene sırasında genellikle bariz bir bulgu bulunmaz; ancak çocuğun karın, sırt ve genital bölgeleri titizlikle değerlendirilir. Laboratuvar testlerinde öncelikle idrar analizi ve kültürü yapılır. Eğer ilgili bulgular varsa, kan şekeri, tiroid fonksiyon testleri ve biyokimyasal incelemeler de yapılabilir. İkinci aşama testlerinde üroflovmetri, sistoüretrogram ve ultrason uygulanabilir. Eğer merkezi sinir sistemiyle ilgili herhangi bir belirti varsa, o zaman direkt grafi ve MR görüntüleme işlemleri talep edilebilir.
Alt Islatma Tedavisi Nasıl Yapılır?
Destekleyici Tedavi: Çocuğun ve ailenin durumu anlaması ve detaylı bilgi sahibi olması, tedavi sürecinin başarısında kritik bir rol oynar. Ailelere, idrar kaçırma vakalarının her yıl %15'inin kendiliğinden iyileştiği bildirilmektedir. Tedavi sürecine çocuk ve aile aktif bir şekilde katılmalıdır. Uygulanacak önlemler ve dikkat edilmesi gerekenler, aileye net bir şekilde iletilmelidir. Beş yaş öncesi tedaviye başlanmaması önerilir; genelde tedaviye başlama yaşı, okula başlama yaşıyla örtüşmektedir. Tedaviye başlanmasının gecikmesi, çeşitli sosyal ve psikolojik sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir. Çocukların günlük sıvı alımları düzenlenmeli ve akşamları sıvı tüketimi sınırlanmalıdır. Yatmadan önce kafeinli içecekler, çay, kalsiyum içeren yiyecekler ve tuzlu gıdalar yasaklanmalıdır. Eğer kabızlık sorunu varsa, diyet gözden geçirilmeli ve gerekirse ilaç tedavisine geçilmelidir. Uzun süre televizyon izleme ve bilgisayar oyunları sınırlanmalıdır. Çocukların evde ve okulda her iki saatte bir tuvalete gitmeleri teşvik edilmelidir. Yatmadan önce mutlaka tuvalete gidilmeli ve yattıktan iki saat sonra çocuk uyanmalıdır. Geceleri tuvalete gitmeyi kolaylaştırmak için ışık açık bırakılabilir. Bez kesinlikle kullanılmamalıdır. İdrar kaçıran çocuk, giysilerinin ve yatak çarşaflarının değiştirilmesine aktif katılım göstermelidir. Kesinlikle ceza uygulanmamalıdır. Çocuk, ıslak ve kuru gecelerini bir takvime kaydetmelidir. ,
Alarm Tedavisi: Özellikle uyanma problemi yaşayan çocuklar için etkili bir yöntemdir. Çocuk idrarını damlattığında alarm devreye girerek çocuğu uyandırır. Başarı oranı %65-75 civarındadır ve uyanma alışkanlığının gelişmesine yardımcı olur. En az 6-8 hafta uygulanmalı ve olumlu sonuç alınırsa 6 ay daha devam edilmelidir. Aile içindeki uyumsuzluklar tedavinin etkinliğini azaltabilir.
İlaç Tedavisi: Alt ıslatma sorununu tedavi etmek için desmopresin, trisiklik antidepresanlar ve antikolinerjik ilaçlar kullanılabilir. Desmopresin, idrar üretimini azaltmaya yardımcı olan bir ilaçtır ve hem tablet hem de sprey şeklinde kullanılabilir. Ayrıca, ağızda eriyen bir versiyonu da bulunmaktadır. Bu ilacın, çocuğun uyumadan yaklaşık 30 dakika önce kullanılması önerilmektedir. Uzun süreli kullanımı genellikle güvenlidir, ancak hasta sıvı kısıtlaması kurallarına uymalıdır. Akşamları mutlaka sıvı alımını kısıtlamak gerekmektedir.
Psikoterapi: Eğer idrar kaçırma problemi psikolojik nedenlerden kaynaklanıyorsa veya bu durum sosyal ve ruhsal sorunlar yaratıyorsa, terapi süreci yarar sağlayabilir.
